Dichiarazioni
sostitutive di certificazioni
Art 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445
- NON SOGGETTA AD
AUTENTICAZIONI -
Il/La sottoscritto/a
....................................................................................................................
nato/a a
.......................................................................................... il ....................................
con residenza anagrafica nel Comune
di ....................................................... e abitazione nel Comune
di ..................................................., Via
.................................................., n. ......
a
conoscenza di quanto prescritto dallart. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.
445, sulle responsabilitΰ penali cui puς andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci, comminate dallart. 496 del Codice Penale e sotto la
propria personale responsabilitΰ:
D I C H I A R A IN LUOGO DELLE
RELATIVE CERTIFICAZIONI:
q
di
essere nato il
.. a
..;
q
di
essere residente nel comune di
.. in via
.. n
.;
q
di
essere cittadino italiano oppure
..
.;
q
di
godere dei diritti civili e politici;
q
di
essere celibe/ coniugato/ vedovo/ in stato libero
.;
q
che la
propria famiglia θ cosμ composta:
q
che θ
esistente in vita;
q
che il
proprio figlio
θ nato a .
.. il
;
q
che il
proprio coniuge
.. θ deceduto a
il
.
.;
q
che il
proprio ascendente o discendente Sig
. θ deceduto a
il
.;
q
di
essere iscritto nel seguente albo, registro o elenco tenuto da
al n.
. in data
..;
q
di
possedere il seguente titolo di studio, qualifica professionale, titolo di specializzazione, di abilitazione,
di formazione, di aggiornamento o di qualificazione
tecnica
.;
q
di aver
sostenuto i seguenti esami
.
..;
q
che la
propria situazione reddituale o economica, anche ai fini della concessione di
benefici e vantaggi di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali, θ la
seguente
..
..;
q
di aver
assolto gli obblighi contributivi
relativi a
. avendo
corrisposto il seguente ammontare
.;
q
di
essere in possesso del seguente numero di codice fiscale o partita IVA
..
;
q
che
allanagrafe tributaria risultano i seguenti dati
;
q
di
essere disoccupato, pensionato - categoria di pensione o studente
.;
q
di
possedere la qualitΰ di legale rappresentante di persona fisica o giuridica, di
tutore, di curatore e simili
.;
q
di
essere iscritto presso la seguente associazione o formazione sociale
..;
q
di
trovarsi nelle seguenti posizioni relative alladempimento degli obblighi
militari, comprese quelle attestate nel foglio
matricolare dello stato di servizio
.
;
q
di non
aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti
che riguardano lapplicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e
di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi
della vigente normativa;
q
di non
essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
q
di
vivere a carico di
..
;
q
che per
propria diretta conoscenza, nei registri dello stato civile del comune di
.. risultano i seguenti dati
...;
q
di non
trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato
domanda di concordato.
Ai
sensi degli artt. 2 e 43 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445:
·
Il
sottoscritto acconsente ad eventuali verifiche cui il contenuto della presente
dichiarazione potrΰ essere sottoposto da parte del privato ricevente;
·
Il
privato ricevente ha facoltΰ di controllare lattendibilitΰ dei dati oggetto
della presente dichiarazione.
Ai
sensi della legge 31.12.1996 n.675 il sottoscritto dichiara altresμ di essere
informato che questa Pubblica Amministrazione potrΰ utilizzare i dati personali
contenuti nel presente documento esclusivamente nellambito e per i fini propri
della Pubblica Amministrazione e di poter conoscere, aggiornare e cancellare i
propri dati o opporsi al loro utilizzo in violazione di legge.
Letto, confermato e sottoscritto. Il/La
Dichiarante
................................, li
................. .................................................
